Diagnosi e trattamento dei disordini dell’articolazione sacroiliaca

Dr. Bengt Sturesson

Il dott. Bengt Sturesson, noto esperto sui movimenti dell’articolazione sacroiliaca, presenta un lavoro su diagnosi e trattamento dell’articolazione sacroiliaca durante un evento SI-BONE nel corso dell’incontro NASS 2011.

La presentazione del dott. Sturesson comprende:

  • Nozioni fondamentali sul movimento dell’articolazione sacroiliaca
  • Biomeccanica delle articolazioni sacroiliache
  • Test diagnostici (Test P4/Test di Ostgaard, Test del legamento lungo, Test del sollevamento della gamba tesa attiva)

Informativa - Il dott. Sturesson svolge attività di ricerca clinica per SI-BONE Inc.

L’iFuse Implant System® è stato concepito per la fusione dell’articolazione sacroiliaca in condizioni quali dislocazioni dell’articolazione sacroiliaca e sacroileite degenerativa. Come con tutte le procedure chirurgiche e gli impianti permanenti, sono noti rischi e considerazioni con la chirurgia e l’uso dell’impianto iFuse.  Rivedere le Istruzioni per l’uso di iFuse per una completa discussione su controindicazioni, avvertenze, precauzioni e rischi.

“Voglio ringraziarvi di cuore per l’opportunità che mi è stata concessa di venire qui a parlare con voi.  Penso che oggi abbiamo le prove per distinguere il dolore sacroiliaco dalla comune lombalgia.  Questa è la mia convinzione.  Quando ho iniziato la ricerca sull’articolazione sacroiliaca, sembrava proprio così.  L’articolazione sacroiliaca era come una macchia bianca.  La conoscenza era molto, molto scarsa.  Ma oggi abbiamo alcuni test specifici basati sull’evidenza, e il trattamento può essere offerto su tecnologie basate sulla conoscenza sulla base di teorie scientificamente provate.

Bene, il mio nome è Bengt Sturesson, e lavoro presso l’ospedale di Angelholm, nel sud della Svezia.  Ho iniziato la mia ricerca al Malmo Hospital che è ancora più a sud rispetto all’Università di Lund, e sono molto felice di avere due colleghi dell’Università di Lund che lavoravano lì quando ho iniziato a Malmo.  Ma sì, per dirvi che Lund e Malmo distano 23 metri, e che non abbiamo mai molto di rado aziende ed oggi c’è ancora la stessa situazione, più o meno.  Tuttavia, ho anche l’opportunità di lavorare insieme a Joran Selevic, l’inventore della RSA, la radiostereometria, e lui è stato molto importante per me.  Con questa radiostereometria è possibile misurare piccoli movimenti con una accuratezza di 0,2 millimetri e 0,2 gradi.  

La nostra prima domanda è stata quella di raccontare se esistessero o meno movimenti nell’articolazione sacroiliaca perché quello era il grande dibattito negli anni ’80.  Alcune persone dicevano di no, nessun movimento assolutamente, altre persone dicevano che l’articolazione non esiste, e così via.  È accaduto come a Galileo, quando in piedi davanti al Papa gli diceva che la terra era piatta; ma poi ha detto “Eppur si muove” intendendo che la terra si muoveva.  Ed era la stessa cosa che potremmo dire dell’articolazione sacroiliaca.  L’articolazione si muove.  Tuttavia, è iniziato per me nel 1985, quando sono arrivato alla University Hospital di Malmo, e mi è stato chiesto cosa volessi studiare nella mia ricerca.  E io ho detto articolazione sacroiliaca, e tutti scuotevano la testa, chiedendomi il perché.  Perché hai pensato a questo?  Bene, ero semplicemente interessato.  Ero molto curioso di conoscere l’area al di sotto di L5.  Così ho iniziato a fare molta ricerca in letteratura e così via.  Certo, non è stato facile, ma lì era scritto, e ho avuto tutti i pazienti.  

E così i miei colleghi erano felici.  Così tutti i pazienti con dolore al di sotto di L5 venivano inviato a me.  Così si è cominciata a formare una lunga fila per lo più di donne, e ho iniziato a fare diverse cose con loro.  E, naturalmente, sappiamo che abbiamo bisogno di avere una corretta diagnosi.  Se non abbiamo una diagnosi corretta, non possiamo fare il trattamento adeguato.  E ho trovato diversi studi di affidabilità in cui c’erano molte notizie su movimento, test di movimento, test di posizione e così via fino a quel momento.  Ma oggi sappiamo che i test “hands-on” hanno una affidabilità molto scarsa, quindi non li usiamo.  

Bene, io continuerò con i movimenti perché il caso era movimenti, e la RSA, l’analisi radiostereometrica, è così.  È necessario fare doppie esposizioni e poi si deve definire il sacro come un segmento fisso e l’ileo che si muove intorno al sacro.  Si presenta così.  Avete due fuochi, avete il paziente, e quindi avete due pellicole.  E poi si deve mettere ___________ sia nel paziente sia nella gabbia di calibrazione, e così ottenete dati matematici avanzati ottimali per trasformare queste pellicole in un sistema 3D.  Ed occorrono un ingegnere e un medico per attuare questo progetto.  Io, a dire il vero, non capisco nulla di matematica, e pochissimi chirurghi ortopedici hanno bisogno di comprenderla, perché è sufficiente che l’inventore l’abbia capita, ed è davvero buona, e viene utilizzata oggi in centinaia e centinaia di articoli in Europa.

La prima cosa da fare è controllare i movimenti, e in quel momento, il test di flessione d’anca in piedi è stato un test molto importante deciso da Kirkalay-Willis che stavano davvero promuovendo questo test.  E anche io, ho cercato di esaminare il paziente.  Non ero così bravo, e ho deciso che non siete abbastanza bravi a esaminare il paziente.  Questo era il caso.  Così abbiamo fatto questo esame sempre in piedi con la massima flessione dell’anca sinistra e di quella destra.  Allo stesso tempo, abbiamo fatto uno studio di affidabilità, e non siamo rimasti molto soddisfatti perché l’affidabilità era estremamente scarsa con il test di flessione d’anca in piedi.  E poi abbiamo avuto i risultati.  Quello che abbiamo scoperto era che non avevamo quasi alcun movimento quando facevamo questo test.  Il movimento era sì vicino all’errore del metodo, così potremmo davvero dire che non possiamo utilizzarlo.  

E poi entriamo nella biomeccanica delle articolazioni sacroiliache, e l’ho scoperto da, ho incontrato Andrew Flemming, e lui osservava la “form closure” e la “force closure”, e quindi si può guardare all’articolazione come alla seconda __________ come una forma.  Se si dispone di una forma, è difficile da dire, rettangolare come questa, allora non si ha alcun movimento.  Il sacro resterà lì.  Si chiama “form closure” e la forma dell’articolazione sacroiliaca, appare come questa sull’immagine.  È molto irregolare.  È una forma molto fissa, e sta riducendo il movimento davvero molto.  La seconda cosa è una “force closure”, ed è la forza muscolare che mantiene il sacro nei pressi dell’ileo, e se si dispone di una notevole forza, si può veramente mantenere il sacro negli ilei.  Ma questa è la realtà.  La realtà è che è un mix di “form closure” e “force closure”.  

Quindi, in realtà con questo metodo, abbiamo dimostrato la teoria della “form closure” e della “force closure”, perché se ci si posiziona su una gamba, si raddoppia il carico su quella gamba.  È necessario aumentare la forza muscolare per bilanciare.  In caso contrario, se non si raddoppia la forza, si cadrà sul pavimento.  Quindi in realtà, non può essere provato alcun movimento quando si sta in piedi e in equilibrio su una gamba sola.  Quindi in realtà diciamo che si tratta di un’illusione.  Se vedete movimento quando si sta in piedi su una gamba sola, è un’illusione.  Quello che vedete è che il bacino sta ruotando attorno all’anca principalmente, ed è realmente possibile provocarlo.  E la forza muscolare comprime realmente l’articolazione sacroiliaca.  Quindi questo è quello che abbiamo capito subito, cioè che il test di flessione d’anca in piedi non può essere utilizzato nell’analisi del movimento.

Abbiamo anche studiato, naturalmente, il movimento in molti modi diversi, e abbiamo studiato un gruppo di 25 pazienti all’inizio, e abbiamo misurato il passaggio dalla posizione supina in piedi.  E tra la posizione supina e quella in piedi, si verifica un movimento di circa 1,3 gradi nell’articolazione sacroiliaca.  Se si confrontano le posizioni supina e seduta, il movimento è aumentato del 25 per cento, ma è fino a 1,5 gradi.  È davvero un piccolo movimento, e si può confrontare 1 grado con 1 mm nelle articolazioni sacroiliache.  Se si provoca iperestensione, allora è possibile aumentare il movimento.  E lì è possibile avvicinarsi a 4 mm tra la posizione in piedi e quella prona con iperestensione.  Non abbiamo misurato quella prona perché è stato provato prima che in piedi e prona è la stessa posizione, quindi è solo per ridurre la quantità di radiazioni per i pazienti.

Così ciò che abbiamo trovato è che i movimenti sono piccoli, ma mostrano un modello distribuito costante e quasi normale come tutto il resto del corpo.  L’asse della rotazione, riuscite a vedere la croce a X in questa immagine?  È l’asse di rotazione, e il movimento è un movimento di scorrimento lungo l’articolazione.  Non l’ho dimostrato io.  È stato dimostrato in precedenza da Selevic nello studio insieme con Egun.  Test di posizione e test dei movimenti sono poca cosa, ma i test di provocazione del dolore, sono consigliabili.  Lo sappiamo.  E c’è stata una ottima review sui test di provocazione del dolore due anni fa da parte di Szudek e co-autori.  

E quale test utilizzo nella clinica, perché ho un protocollo di test?  Il mio primo test è il P4 o il test di Ostgaard.  È simile al test di scivolamento posteriore, ma non è così ampio.  In realtà si applica una leggera forza con la mano sul ginocchio in extra forza e si bilancia il bacino con l’altra mano.  Non si mette la mano al di sotto con una spinta elevata.  È troppo per questi pazienti perché sono di solito molto sensibilizzati, e se si forza troppo, dopo non riescono più a camminare.

Il secondo test che è basato sull’evidenza, è un test del legamento lungo.  Questi pazienti sono estremamente sensibili appena al di sotto della spina iliaca posteriore o superiore, e questo è anche un test basato sull’evidenza.  Il terzo test che utilizzo si chiama test di Menell 2, e questo era un test in cui ho potuto mostrare il più grande movimento che vi ho detto in precedenza.  E si può mettere l’articolazione in una posizione N, e bisogna stare molto attenti a pensare prima di tutto ai movimenti dell’anca, perché se è presente un problema all’anca, non è possibile utilizzare questo test.  Ma se non sono presenti problemi all’anca, è possibile utilizzarlo bene, e si deve bilanciare il sacro con la mano, perché se non lo si fa, si testerà anche la colonna lombare.  Ma è un test facile da fare quando si dispone di un paziente.  

E l’ultimo test che utilizzo è il Test del sollevamento della gamba tesa attiva anche ben documentato.  I pazienti con dolore nella regione sacroiliaca, non possono sollevare la gamba o difficilmente possono sollevare la gamba.  E poi è possibile comprimere l’articolazione, e di solito è possibile sollevarla.  Sembra un miracolo, e questo è un bene.  Molte persone utilizzano questo test.  Si tratta del test Patrick-Faber.  Io non lo uso e la ragione principale è che credo sia un test troppo complicato perché ci sono troppe cose incluse, ma esistono test che vengono indicati come test per l’articolazione sacroiliaca, ma ho i miei dubbi.  Ma questa è solo la mia sensazione personale.  Il test del Gaenslen.  È un buon test.  E inoltre abbiamo fatto alcuni studi anche sulla posizione a cavallo reciproca, ed è davvero in modo da poter provocare i movimenti in avanti o indietro con il test di Gaenslen.  Ma è un po’ più complicato da realizzare. Occorre un tempo più lungo, e tanta pazienza.  Io di solito non lo eseguo, ma a volte lo faccio, ed è un test abbastanza valido.

Fornisce prove sufficienti per il trattamento?  E io dico di sì per la terapia futura.  Va bene utilizzare questo test, ed è possibile dire che molto probabilmente si tratta di un problema sacroiliaco.  Tuttavia, non esistono molti trattamenti fisioterapici da dare ai pazienti, e se guardiamo alla letteratura, la raccomandazione qui è un programma di esercizio fisico e un trattamento cognitivo-comportamentale fatto su misura singolarmente.  È l’unico che è ben raccomandato, e questo non può essere fatto in tanti posti attualmente.

Quali altre opzioni abbiamo?  Manipolazione e mobilizzazione, nessuna prova di questo.  Agopuntura, nessuna prova di questo.  Ginnastica in acqua, nessuna evidenza.  L’esercizio fisico, la bassa evidenza con il programma su misura individuale, e la denervazione a radiofrequenza, non la abbiamo in Svezia o si attua in pochissimi posti, ma l’effetto, va oltre.  Questa diapositiva significa chirurgia.  Non basta questo test diagnostico.  Abbiamo bisogno di confermare la diagnosi.  È molto importante.

Il mio protocollo è che utilizzo il blocco in una o due occasioni, ed è molto importante che questo blocco sia fatto bene.  Queste sono slide che ho ricevuto dall’azienda, ma questo è il mio modo di farlo.  La parte inferiore dell’articolazione è l’unico posto dove è possibile trovare l’articolazione.  Ho iniziato a fare questo negli anni ’80 e perché in quel momento mi hanno detto che era impossibile, ma era possibile, ed è necessario utilizzare un colorante per confermare che siete nell’articolazione.  E inoltre, bisogna avere un ago sottile così quando siete nell’articolazione, l’ago non è più dritto.  È piegato, e questo l’ho imparato da __________.  Gli ho chiesto perché serve un arco simile nell’ago?  È così sottile, ha detto, e questa è una cosa positiva. 

L’alternativa è la TAC; anche l’uso della TAC va molto bene, ma è più complicato, e poi è necessario l’aiuto del radiologo.  Abbiamo sentito parlare molto bene dell’innervazione da __________.  È un’innervazione molto complicata, e dà tanti problemi, naturalmente, perché l’innervazione è così complicata da L4 a S2, e bisogna esserne consapevoli quando si realizzano le procedure diagnostiche. Quindi penso che se si dispone di un blocco molto netto, allora va bene.  In caso contrario, ripetete l’iniezione oppure fate come me, considero una fissazione test.  

Quando ho iniziato questa ricerca, ho dovuto fare qualcosa prima che mi fosse consentito di fare fusioni sacroiliache, quindi quello che abbiamo fatto è stato di fissare il paziente con un fissatore esterno.  Li abbiamo misurati prima della fissazione con questa tecnica di RSA e quindi dopo la fissazione.  E cosa abbiamo trovato? Bene, troviamo questo paziente.  Il giorno dopo il fissatore, generalmente stringiamo il fissatore quanto basta, e quindi il paziente sostiene di provare meno dolore o nessun dolore, e sono felici.  Poi tornano a casa e aspettano a casa per tre settimane prima dell’intervento chirurgico.  Come può funzionare?  Funziona così.  Questa è la figura e sulla destra è possibile vedere l’ala iliaca, ed è dove si mettono le viti.  Con poca forza, è irritante Fo, allora è possibile bilanciare la contro-forza con i legamenti Fl e insieme quindi si comprime l’articolazione.  Si riduce davvero il movimento nell’articolazione, qui è possibile utilizzare quanto ho detto prima, la “force closure”.  E la combinazione di “force closure” e “form closure” ridurrà il movimento.

Cosa accade quando si mette su il telaio?  Il movimento è ridotto a meno della metà del movimento pre-operatorio precedente, e ciò che accade è che il sacro ruota in avanti, ed entra in una posizione più stabile.  E questa è la prova della “force closure”.  

Poi abbiamo iniziato a fare anche un po’ di test funzionali.  Questo è l’ultimo anno, quindi abbiamo controllato il paziente mentre camminava, test di trasferimento gamba, scale e test del sollevamento della gamba tesa attiva.  Così che invece di parlare di instabilità perché a quel tempo la discussione era sulle articolazioni instabili, parliamo di stabilità, e il caso è che è necessario disporre di un’articolazione stabile.  Così abbiamo fatto una definizione.  Dopo molte discussioni, siamo entrati in questa definizione.  La sistemazione effettiva delle articolazioni a ogni richiesta di carico specifico mediante una compressione dell’articolazione sufficientemente adeguata, in funzione di gravità, forze muscolari e legamentose coordinate, per produrre forze di reazione dell’articolazione efficaci in condizioni variabili.  E questo è il neutro sano.  Hanno una situazione stabile.  Qui abbiamo i pazienti, quelli con stabilità articolare non ottimale.  Dopo di che, si potrebbe iniziare a fare il trattamento per i protocolli.  E qui vi mostrerò un paziente.  Vedrete le sue radiografie e aveva i test che erano stati positivi.  Potrete vedere la sua incapacità a camminare e così via, e io operato su di lei prima a destra e poi a sinistra due mesi dopo.  Bene, il paziente è felice e io sono felice.  

Grazie.”