Problemi e disturbi dell’articolazione sacroiliaca con Dr. Michael R. Moore

Dr. Michael R. Moore

Presentazione video del Dott. Moore da The Bone and Joint Center in Bismarck, ND.

L’interesse del dott. Moore per l’articolazione sacroiliaca è iniziato circa venti anni fa ed egli ha pubblicato numerosi articoli e presentazioni. La sua esperienza a lungo termine con diagnosi, trattamento e risultati clinici fa del dott. Moore uno dei chirurghi più preparati nel campo della fusione dell’articolazione sacroiliaca.

 

Informativa - Il dott. Moore è consulente retribuito di SI-BONE Inc.

Tutti i dati paziente presentati provenivano da pazienti trattati per dislocazioni dell’articolazione sacroiliaca o sacroileite degenerativa.

L’iFuse Implant System® è stato concepito per la fusione dell’articolazione sacroiliaca in condizioni quali dislocazioni dell’articolazione sacroiliaca e sacroileite degenerativa. Come con tutte le procedure chirurgiche e gli impianti permanenti, sono noti rischi e considerazioni con la chirurgia e l’uso dell’impianto iFuse.  Rivedere le Istruzioni per l’uso di iFuse per una completa discussione su controindicazioni, avvertenze, precauzioni e rischi.

“Grazie a tutti voi per avermi consentito di sottrarvi del tempo.  Il mio nome è Michael Moore.  Sono un chirurgo ortopedico della colonna vertebrale e svolgo la mia attività a Bismarck, North Dakota.  Prima di venire in North Dakota, dieci anni fa per avviare un nuovo programma sulla colonna vertebrale, ho esercitato nell’area di Denver per circa dieci anni.  L’articolazione sacroiliaca mi ha interessato dall’inizio della mia attività e ho acquisito una buona dose di esperienza per vari motivi nella valutazione e trattamento dei pazienti con dolore sacroiliaco.  Ho eseguito circa 210 fusioni sacroiliache a cielo aperto nel corso degli anni, e ho avuto l’opportunità in diversi momenti di esaminare i risultati di queste, e quindi di divulgarli.  Quello che mi piacerebbe fare oggi è condividere questa esperienza con voi che, spero, troverete utile per la valutazione e il trattamento dei vostri pazienti con problemi simili.

Anche se la mia esperienza è soprattutto con l’artrodesi a cielo aperto, credo che questa esperienza sia applicabile anche ai più recenti approcci minimamente invasivi.  Per cominciare, vi descriverò come mai mi sono interessato a questo argomento.  Quando ero ancora in fase formativa, ed ero impegnato in un internato, mi capitava di riflettere che una volta quando le articolazioni sacroiliache facevano male si tendeva a fonderle; ma poi non funzionava, per cui ora non lo facciamo più.  Era una sorta di dogma dell’epoca, cioè negli anni ’80.  Ho avuto un assistente, tuttavia, che era stato addestrato in Inghilterra.  Era inglese e loro avevano un punto di vista diverso; aveva alcuni pazienti, quando io ero specializzando, a cui praticava fusioni sacroiliache e per quanto potessi seguire le cose da specializzando, ricordo che funzionavano.

Così, quando ho ottenuto la borsa di studio e ho cominciato a lavorare, ho iniziato a cercare questi problemi, e mi sono ricordato dell’esperienza del periodo di specializzazione.  E ho pensato prima di dare uno sguardo alla letteratura, per vedere se riuscivo a trovare queste informazioni, che mi erano arrivate, diciamo da terzi, che le fusioni dell’articolazione sacroiliaca non venivano più eseguite perché non funzionavano.  Ricercando nella letteratura della prima parte del secolo, è possibile trovare alcuni scritti sull’articolazione sacroiliaca come fonte di lombalgia.  E se si ritorna all’inizio del secolo, Goldthwaite e Osgood parlavano della sua associazione con la gravidanza; Albee ha effettuato 50 dissezioni di pelvi di cadaveri, e ha sottolineato nuovamente il punto che l’articolazione sacroiliaca fosse, in effetti, un’articolazione sinoviale, come era stato descritto dagli anatomisti precedenti.  Ma Albee ha osservato che nel 1909 la maggior parte dei suoi colleghi pensava che l’articolazione fosse una sincondrosi, e pertanto non mostrava mobilità.

Quando si arriva a riferire su serie chirurgiche, i principali sono Gaenslen 1921, Smith Petersen e Rogers 1926 e Campbell 1927, che riferiscono tutti circa un 80-90 percento di successo.  Smith Petersen e Rogers hanno lavorato su 26 pazienti, una dei quali era proprio la moglie di Smith Petersen.  E non sono riuscito a trovare un solo articolo su relazioni di un intervento chirurgico in cui venissero segnalati risultati negativi.  Ho anche trovato un articolo precedente che tentava di descrivere quella che viene definita la telalgia sacartrogenetica.  Il termine, ovviamente, non è chiarissimo, ma quello a cui si riferivano era il fatto che i disturbi dell’articolazione sacroiliaca potessero provocare dolore a livello di arti e persino nel piede.  E negli studi retrospettivi hanno visto che accadeva qualcosa di molto simile nei pazienti con ernia discale. 

Ora, penso che la maggior parte delle persone conosce questo articolo, Mixter e Barr 1934, che viene spesso erroneamente identificato come il primo articolo che descriveva l’ernia del disco. Erano presenti descrizioni di dischi erniati risalenti a Virchow nel 1850, e la prima relazione chirurgica era quella di Dandy nel 1929.  Tuttavia, l’articolo di Mixter e Barr ha catturato l’attenzione del mondo, e in seguito alla pubblicazione di tale articolo, sembra che la maggior parte del mondo medico abbia cercato di trasformare ogni problema di schiena in un problema discale.  E così, se si esamina la letteratura tra la fine degli anni ’30 e gli anni ’70, non si parla quasi mai di articolazione sacroiliaca nella letteratura ortopedica o neurochirurgica.  E arriviamo così al momento della mia formazione, nonostante il fatto che non ci fosse stata alcuna pubblicazione negativa, per così dire, sulle articolazioni sacroiliache, almeno in forma di letteratura, il riconoscimento dell’articolazione sacroiliaca come sede di origine del dolore e certamente, l’intervento chirurgico diretto su di essa veniva visto sfavorevolmente.

Esaminando gli articoli che era possibile trovare, questo appariva interessante.  Norman e May, pubblicarono nel 1956 in una rivista poco nota, un articolo intitolato, “Condizioni sacroiliache che simulano la Sindrome del disco intervertebrale”, e ciò che si discute in questo breve articolo è la loro esperienza su un numero di pazienti che erano stati operati per lesioni segnalate su un disco, che non miglioravano dopo l’intervento chirurgico.  Quando hanno esaminato il motivo di questa situazione, hanno diagnosticato in questi pazienti un dolore sacroiliaco mediato sulla base di iniezioni di anestetico locale nell’articolazione sacroiliaca.  Il primo articolo chirurgico in cui mi sono imbattuto è stato nel 1987, ed era un articolo di Waisbrod, un tedesco, credo, in una rivista europea.

Egli riferiva di 21 pazienti seguiti da un anno a poco più di cinque anni.  Nove di questi pazienti erano stati sottoposti in precedenza a interventi sulla colonna vertebrale.  Vorrei attirare la vostra attenzione su quel numero perché questo accade frequentemente in una serie di pazienti sacroiliaci, il problema di un intervento chirurgico precedente, e l’eventuale diagnosi errata precedente.  Nel complesso, hanno riferito buoni risultati solo nel 50 per cento dei casi e dopo che avevano istituito profili psicologici, la loro percentuale di successo è salita al 70 per cento, che non è spettacolare, ma quanto meno era promettente.  E se si osserva in questo articolo il modo in cui diagnosticavano il dolore sacroiliaco mediato, vediamo che impiegavano un test di provocazione utilizzando una tecnica di iniezione.  In altre parole, hanno tentato di esercitare pressioni all’interno dell’articolazione sacroiliaca, e di provocare il dolore tipico del paziente, come si farebbe con un discogramma provocativo.

La maggior parte delle persone non lo considererebbe un metodo diagnostico valido in questo momento, e probabilmente è stato la causa di alcuni dei loro fallimenti.  Quando ho iniziato a osservare questi pazienti, ho iniziato a operare su quelli selezionati, e nel 1992, al NASS, sono stato in grado di riferire i risultati in merito ai miei primi 13 pazienti, che sono stati trattati con artrodesi a cielo aperto.  Tutti questi pazienti avevano sintomi da più di un anno, e il trattamento conservativo aveva fallito.  Per tutti loro la conferma diagnostica proveniva dalla TAC o dall’iniezione sotto guida fluoroscopica.  Dovevano avere un’attenuazione quasi completa dei propri sintomi tipici durante la fase anestetica di quella iniezione.  Una patologia intraconale veniva esclusa da altri studi di imaging.  Erano dieci pazienti di sesso femminile e tre di sesso maschile, con durata dei sintomi media di 23 mesi.  Dieci dei tredici sono stati in grado di identificare uno specifico episodio di trauma, immediatamente dopo il quale insorgevano i loro sintomi.  

Di solito si trattava di una scivolata e di una caduta o di un incidente da sollevamento, come il sollevamento di qualcosa di pesante dal bagagliaio di un’automobile.  Non era un grave trauma pelvico o una dislocazione pelvica.  Sei dei tredici, ancora una volta, avevano avuto un precedente intervento chirurgico sulla colonna lombare, e non ho una caratterizzazione completa di quelli, ma ricordo la mia prima paziente, una ragazza di 24 anni, che era stata precedentemente istruttrice di aerobica.  Era stata coinvolta in un incidente automobilistico, in cui era il passeggero, e il ginocchio aveva colpito il cruscotto applicando una forza posteriore al femore, per cui aveva avvertito dolore nella parte destra della parte bassa della schiena da quel momento in poi.  Quando ha iniziato gli accertamenti, qualcuno le aveva fatto una risonanza magnetica e, pensando di aver visto un ernia del disco, ha fatto un discectomia, ma senza risultato.  E da allora in poi, è passata da una clinica del dolore all’altra, sottoponendosi, tra l’altro, anche a valutazioni psichiatriche.  Le abbiamo praticato un’iniezione sacroiliaca.  Il dolore è completamente scomparso, e una volta eseguita la fusione, è stata bene.

Dopo questa esperienza, dunque, mi sono abbastanza entusiasmato in queste ricerche.  Ho registrato solo i risultati fisici di quella serie iniziale, e due su tredici presentavano un sollevamento positivo della gamba tesa, mentre dieci su tredici avevano un FABER positivo.  Ho avuto nove risultati eccellenti, due così e così e due scarsi.  Ho cercato di capire perché i due pazienti avessero avuto risultati scadenti.  Ho pensato che poteva essere a causa di pseudoartrosi, ma con la TAC sono stato in grado di dimostrare una solida artrodesi, quindi non ero in grado di identificare quale fosse il motivo.  Immagino fosse una diagnosi errata.  Era presente una pseudoartrosi, che era stata riparata, e si è risolta.  Questa mostra l’operazione che stavo facendo in quel momento.  Un’incisione lineare curva viene eseguita al centro sulla spina iliaca postero superiore, e ho posizionato due o tre viti per spongiosa AO attraverso l’articolazione con rondelle, e quindi ho tagliato una finestra transiliaca nella porzione sinoviale dell’articolazione.

Questa mostra una fotografia intra-operatoria per orientarvi: a sinistra dello schermo c’è la testa del paziente, mentre a destra ci sono i piedi.  Rotola dalla posizione prona sul torace.  Questa è la spina iliaca postero superiore.  Ho posizionato due viti attraverso l’articolazione con un floral.  Poi ho utilizzato un bisturi Midas Rex Bone per segnare la corteccia esterna dell’osteotomo per completare la finestra ossea.  E se questa viene fatta bene, si estrae un tassello osseo che ha osso e cartilagine dal lato iliaco dell’articolazione, e state osservando proprio la cartilagine sul lato sacrale dell’articolazione.  Ancora una volta, cercando di rimanere fuori della porzione legamentosa, e cercando di indirizzarci sulla parte sinoviale.  Ho poi decorticato la base di questo, e scavato i margini.  Ho raccolto qualche innesto osseo dalla spina iliaca postero superiore, per poi colmare le profondità di quella e quindi svasare la finestra attraverso l’articolazione.
Questo è come apparirebbe l’aspetto post-operatorio tipico, e questo è ciò a cui assomiglia una fusione guarita con quella tecnica.  È possibile vedere le ossa spugnose che coinvolgono l’articolazione sacroiliaca in quel punto.  Come risultato di quel documento, ha ricevuto recensioni contrastanti a dir poco nel corso della riunione.  Circa la metà del pubblico ha pensato che ero pazzo, e alcuni di loro hanno dimostrato la loro mancanza di conoscenza sull’articolazione affermando che fosse una sincondrosi: perché stai fondendo una sincondrosi?  Non si muove.  Lo stesso problema che ha avuto Albee.  L’altro gruppo di persone ha risposto con entusiasmo, perché sostenevano di avere pazienti con dolore sacroiliaco, e non sapevano cosa fare con loro.  Erano contenti di vedere che era possibile fare qualcosa. Bene, quello che è successo è che ho cominciato a ricevere segnalazioni provenienti da tutto il Paese, e così ho acquisito un po’ di esperienza abbastanza rapidamente.

E sono stato in grado nel 1998 di riferire i risultati su 110 pazienti con follow-up minimo di due anni.  Solo tre pazienti hanno richiesto procedure bilaterali e questo è un dato abbastanza positivo.  Molti pazienti avranno dolore da entrambi i lati, ma sono in grado di identificare un lato come quello peggiore, e se fate la diagnosi, visualizza quel lato.  L’altro lato, la maggior parte delle volte, cessa di essere un problema, nella mia esperienza.  La diagnosi era tutta mediante TAC o iniezione guidata fluoroscopicamente di un volume basso.  Questo è molto importante, anestetico locale e steroidi nella porzione sinoviale dell’articolazione.  Quello che faccio con l’iniezione è cercare di confermare la diagnosi con l’uso dell’anestetico locale, e vi mostrerò come valutare queste iniezioni successivamente.  Ma sto cercando di vedere se il dolore si attenua in quella fase.

Se gli steroidi alleviano i sintomi per un periodo più lungo, bene.  In caso contrario, allora possiamo parlare con loro di altre opzioni, tra cui la chirurgia.  Il tempo medio operatorio era di un’ora e quindici minuti, la perdita di sangue di 200 cc.  Ho trovato che, in pazienti in cui avevo isolato la patologia dell’articolazione sacroiliaca nel senso che essi non avevano avuto un precedente intervento chirurgico, e senza diagnosi coesistenti, quali listesi spinale o malattia degenerativa del disco, o altre, sono stato in grado di ottenere circa il 90 per cento di successo.  Se era coesistente una patologia spinale, il successo sarebbe stato più difficile da ottenere.  La percentuale è scesa all’80, 84 per cento.  Ho avuto il 9 per cento di pseudoartrosi, che era un dato che non mi piaceva.  Otto pazienti su dieci con pseudoartrosi che conoscevo erano fumatori.  Non ho valutato tutti quelli con l’artrosi TAC forzata.  Ho valutato solo pazienti con sintomi continui.

Sette di questi avevano subito un intervento chirurgico ripetuto, e cinque terminarono con un successo clinico e radiografico.  Nessuna lesione vascolare o viscerale, nessun danno nervoso permanente.  Ora, quello su cui non sono stato in grado di commentare, sulla base di tale esperienza, è stato quanto comune fosse il dolore sacroiliaco, perché la mia esperienza era chiaramente pregiudiziale a causa delle segnalazioni che stavo ottenendo.  E così non sono in grado di commentare sulla vera incidenza, però ho osservato Schwarzer e April che utilizzavano una tecnica di iniezione, come quella che ho descritto, e ho osservato tutti i pazienti inviati al loro centro diagnostico.  E ho scoperto che nei pazienti con dolore al di sotto di L5, il 30 per cento di questi dolori erano da attribuire all’articolazione sacroiliaca sulla base dei loro studi di iniezione.  Penso che se avessero considerato tutti quelli che arrivavano, sarebbero stati il 13 per cento di tutti i pazienti con lombalgia.

Bernardo e Kirkaldy-Willis hanno riesaminato 1295 pazienti, e la loro conclusione è stata che il 22 per cento delle lombalgie era collegato all’articolazione sacroiliaca.  È stato inoltre rilevato che il 30 per cento dei pazienti affetti da spondilolistesi radiografica aveva dolore sacroiliaco.  Ed è dimostrabile che sono possibili problemi coesistenti o anche un’anomalia radiografica, che catturano l’attenzione, ma che non necessariamente rappresentano la reale sede di origine del dolore.  Maigne ha consigliato l’uso di una tecnica che implica due iniezioni separate per cercare di migliorare la precisione.  Ha concluso che il 18 per cento di tutte le lombalgie è preferibilmente a livello di articolazione sacroiliaca.

Un articolo più recente di Sembrano e Polly.  Hanno osservato pazienti inviati per una valutazione della lombalgia, e stavano cercando di studiare quanto spesso questa fosse legata all’articolazione sacroiliaca o all’anca.  Hanno scoperto che nella loro revisione, il 14,5 per cento di tutti i pazienti inviati aveva, in effetti, un dolore sacroiliaco.  Quindi, una varietà di tipi di fonti, per farvi avere un arco di previsione tra il 15 e il 30 per cento, di lombalgia è dovuto a dolore sacroiliaco-mediato.  Questo non vuol dire che tale percentuale richieda un intervento chirurgico, ma almeno che non è una diagnosi non comune o un’entità non comune.  Chi sono i pazienti che presentano disfunzioni dell’articolazione sacroiliaca o dolore sacroiliaco-mediato?  Nella mia esperienza, e nell’esperienza di alcune altre persone che si sono interessate a questo, circa il 70-80 per cento dei pazienti sono post-traumatici.

E di solito non si tratta di un trauma grave, come ad esempio una dislocazione pelvica o simili, anche se mi è capitato di vederle.  Il più delle volte si tratta di qualcosa che a prima vista non dovrebbe portare a un problema a lungo termine, qualcosa tipo una scivolata o una caduta.  De novo, o se si vuole chiamarla idiopatica, è un’altra categoria, e fusione post-lombare: non c’è accordo su quale percentuale queste rappresentino.  Ma vorrei concentrarmi sul gruppo della fusione post-lombare per un secondo.  NASS nel 1995, Kleiner e Weingarten hanno riferito il dolore sacroiliaco come complicazione della fusione spinale.  E hanno riesaminato fusioni posteriori anteriori, fusioni posteriori e cercato di correlarle a un livello di fusione, e così via.

Hanno trovato circa il 9 per cento delle loro fusioni posteriori anteriori; circa l’11 per cento delle loro fusioni posteriori da sole; chi ha sviluppato dolore alla schiena post-operatorio aveva un dolore sacroiliaco-mediato.  Hanno trovato un’incidenza del 33 per cento nei pazienti, chi era stato fuso a livello di L3 o superiore.  Non hanno trovato alcun paziente che avesse sviluppato dolore sacroiliaco, a meno che la fusione non coinvolgesse il sacro.  E non hanno nemmeno trovato alcuna relazione con il lato dell’innesto osseo.  Katz, Schofferman e Reynolds nel 2003, nel Journal of Spinal Disorders, hanno indicato l’articolazione sacroiliaca come potenziale causa di dolore dopo fusione lombare.  Avevano 34 pazienti che presentavano lombalgia dopo la fusione lombosacrale.  L’articolazione sacroiliaca era la causa in circa un terzo di loro.

Ancora una volta, non hanno trovato alcuna correlazione con il lato sottoposto ad harvest dell’innesto osseo.  Quindi il segreto in tutto questo, e credo che la maggior parte sarebbe d’accordo, come tutte le cose della chirurgia della colonna vertebrale, è individuare il gruppo di pazienti corretto facendo la diagnosi corretta, e scegliendo i pazienti giusti.  Allora cosa fare per diagnosticarlo?  Esiste una serie di manovre all’esame fisico che vengono segnalate come utili nella diagnosi di dolore sacroiliaco.  Non mi soffermo oltre su queste, perché sono sicuro che sono molto note.  Distrazione, è possibile tentare di comprimere l’articolazione, riprodurre il dolore, è possibile eseguire il test di Patrick o una manovra di Faber in una posizione supina o in una posizione seduta.  È possibile premere direttamente sul sacro.  È possibile applicare una forza diretta posteriormente su una punta flessibile, mentre si stabilizza il sacro, e vedere se è possibile riprodurre il dolore.

Esistono una serie di test funzionali o test di movimento, quali il test di Gillet.  Si chiede al paziente di sollevare, in questo caso, l’estremità inferiore destra con l’anca e il ginocchio a un elevato grado di flessione, e come risposta normale si intende un movimento inferiore della spina iliaca postero superiore rispetto all’altro lato.  Se non si muove, è considerato un test positivo che riflette mancanza di mobilità.  Bene, ci sono stati diversi tentativi per vedere quanto sono efficaci questi test.  Anche se sono tramandati nei libri di testo e così via, in quanto utili per la diagnosi, si scopre quando li si confronta con qualcosa che è uno regola aurea, se si accetta uno studio di iniezione come regola aurea allora è difficile considerarli validi.

Dreyfuss, in un articolo del 1996, ha tentato di correlare 12 test con i risultati del blocco diagnostico intra-articolare dell’articolazione richiedendo il 90 percento di attenuazione dei sintomi tipici per formulare la diagnosi di dolore mediato all’articolazione sacroiliaca o disfunzione dell’articolazione sacroiliaca.  Ora, nessuno di questi test ha consentito di prevedere con precisione il risultato dello studio di iniezione.  E infatti, nessuna combinazione di questi è stata trovata utile.  Altri hanno tentato studi simili, e hanno replicato questi risultati.  Esiste anche una serie di documenti che contestano questo risultato, e sperimenteranno la formazione standardizzata per cercare di ridurre l’affidabilità dell’osservatore interno.  Ma vorrei solo riassumere dicendo che i risultati sono misti, ma molti nella mia esperienza indicano che esiste un’affidabilità abbastanza scadente nelle manovre dell’esame fisico per prevedere un studio di iniezione positivo dell’articolazione sacroiliaca.  Potremo dedicare più tempo a questa considerazione nella fase delle domande, se preferite.  

Dà fastidio ad alcune persone, e anche a me, sotto questo profilo che non esista qualcosa che sia equivalente a un sollevamento della gamba tesa per diagnosticare una patologia dell’articolazione sacroiliaca, ma se si guarda anche in altre aree della medicina, esistono molte cose che non è possibile diagnosticare all’esame fisico e che comunque sono entità reali.  Neoplasie viscerali occulte di pancreas, polmone, colon, fegato e così via possono essere presenti ma non possono essere diagnosticate con un esame fisico normale, insufficienza renale precoce, molti tumori cerebrali, malattie parassitarie, e così via.  Ma l’articolazione sacroiliaca è un’articolazione unica, in termini di funzionalità, topologia e geometria e anatomia dei legamenti, per cui condividerò con voi quello che è il mio tipo di algoritmo per decidere quale paziente sottoporre ad iniezione diagnostica.

Trovo che l’anamnesi, la descrizione del paziente e la localizzazione dei loro sintomi siano le cose più importanti.  Circa l’80 per cento dei pazienti avrà un’anamnesi di trauma specifico, che sembra spesso implicare una lesione da torsione.  Il dolore non è presente sulla linea mediana, cosa che contrasta con i pazienti con dolore discogeno, che sostanzialmente trovo sempre sofferenti a livello di linea mediana; i pazienti con dolore immediato all’articolazione sacroiliaca puntano direttamente alla loro spina iliaca postero superiore o appena medialmente ad essa.  Non posso fornirvi indicazioni specifiche, ma qualcosa che ho notato è che spesso questi dvi diranno di aver adottato un’andatura non reciproca quando salgono le scale.  In altre parole, preferiscono salire un passo alla volta, avanzando con la gamba buona, e trascinando la gamba sintomatica.

Hanno anche descritto dolore quando si girano a letto.  Ora, queste ultime due cose, ovviamente, sono aspecifiche, ed è necessario escludere artrite dell’anca, infarto intestinale, borsite, altre cose che potrebbero indurre sintomi analoghi, ma questo è parte di ciò che utilizzo durante lo screening dei soggetti.  Fate compilare a tutti un diagramma del dolore.  Ora, vedendo questi tre pattern abbastanza comuni, il primo che chiamo pattern Pseudo S1 perché traccerà un pattern che sembra molto simile a quello che ci si aspetta in presenza di una radicolopatia lineare S da un’ernia del disco a livello di L5, S1.  Esistono alcuni pazienti, che vi faranno un disegno come questo, che si potrebbe immediatamente identificare come modello non anatomico o isterico.  Ma non lascerei quei pazienti nel dimenticatoio perché alcuni pazienti sacroiliaci avranno questo tipo di pattern di dolore.  Penso che siano intorno al 4 o 5 per cento.

Penso che questo sia il più comune, C., dove è presente dolore direttamente sopra l’articolazione sacroiliaca.  Uno di questi, in combinazione con dolore inguinale; credo che preveda uno studio di iniezione positivo.  Diagnosi, se hanno dolore oltre l’articolazione sacroiliaca, puntare alla loro spina postero superiore, e hanno ottenuto più o meno il dolore inguinale.  Con un’iniezione di conferma, e a breve vi descriverò come viene fatta ed interpretata, e se ho escluso o identificato sedi di origine del dolore alternative o co-esistenti, allora ho formulato la diagnosi di dolore mediato all’articolazione sacroiliaca.  Voglio che i risultati dell’iniezione siano inequivocabili, a significare che il paziente non deve essere indeciso sul fatto che l’anestetico abbia o meno alleviato il dolore.  Vi mostrerò quello cosa significa un’iniezione positiva in un secondo.  Deve anche essere tecnicamente riuscita.  Mi piace avere una visione fluoroscopica o una TAC che mostra l’ago nell’articolazione, in modo da sapere che la persona sta ricevendo l’iniezione nel posto giusto.

Come lo interpretate?  Bene, si fanno una o due iniezioni a basso volume con guida fluoroscopica o TAC.  Chiedete ai pazienti di tenere un diario del dolore, e diamo loro questo foglio di carta, in modo che possano compilare i tempi specifici, prima e dopo l’iniezione.  Dico loro che dovrebbero avere sintomi massimi prima dell’iniezione.  Se c’è qualcosa che possono fare per tenere il proprio dolore più alto possibile, sarà poi più facile per loro capire se l’iniezione è riuscita o meno.  Devono avere un’attenuazione del dolore del 90 per cento.  Con questo voglio dire, quasi completa.  Io non calcolo un numero percentuale o né chiedo loro una percentuale.  Cerco di ottenere una sensazione parlando con loro esattamente, per capire se gran parte del loro dolore è stata rimossa.  Quello che sto cercando è una scomparsa quasi completa.

Vorrei suggerirvi che se ottenete un’attenuazione parziale del 50, 60, 70 per cento con un’iniezione sacroiliaca tecnicamente riuscita, osservate la presenza di un’eventuale altra sede di origine del dolore come blocco, blocco della branca mediale, blocco della radice nervosa selezionata.  Se praticate la discografia, potreste doverla considerare.  Ma penso che se non si è verificata un’attenuazione completa, è necessario osservare altre sedi di origine del dolore alternative o coesistenti.  Inoltre vi imbatterete in alcuni pazienti al giorno d’oggi, che hanno una distorsione delle aspettative.  Arrivano annunciando che la loro diagnosi è articolazione sacroiliaca, ne sono informati e sanno che gli farete fare un’iniezione.  E così potrebbe esserci una certa distorsione.  Se ho un paziente per cui sospetto una cosa del genere, gli dirò, sì faremo due o tre iniezioni, ma non ho intenzione di dirgli cosa gli iniettiamo.

Dovete ottenere il permesso del paziente per fare questo, naturalmente, ma io dico loro che potremmo iniettargli un anestetico locale ad azione prolungata, oppure uno a breve durata d’azione o potremmo iniettargli anche solo soluzione fisiologica.  E poi se il loro pattern di dolore non ha senso, allora certamente evitate di operare su quel paziente.  Se il pattern è coerente, allora penso che possiate essere abbastanza tranquilli.  Ora, di recente, ho iniziato a utilizzare l’impianto iFuse per un approccio minimamente invasivo a questa condizione.  Ho solo due casi da condividere con voi.  Si tratta di pazienti abbastanza tipici, a cui avrei fatto un’artrodesi in passato.  La prima era una signora di 49 anni con dolore presente da due anni dopo una lesione da torsione, e questo era il suo diagramma del dolore.  Proprio sopra la spina iliaca postero superiore, e questo mi fa pensare a un’articolazione sacroiliaca fuori dal blocco.

Lei, infatti, avvertiva dolore e ipersensibilità sulla spina iliaca superiore posteriore.  Aveva un FABER positivo.  Questa era la sua risonanza magnetica, che mostra segni di malattia degenerativa del disco L4, 5.  Alcuni possono aver pensato a una discografia, tuttavia, a causa del diagramma del dolore e dell’anamnesi, ho pensato che la patologia sacroiliaca fosse molto più probabile.  Altro indicatore per i pazienti che potrebbero avere una patologia all’articolazione sacroiliaca è che si sono rivolti a molti medici senza ottenere una diagnosi soddisfacente.  Ad esempio, questo paziente era stato dal medico di famiglia, che aveva prescritto una sorta di fisioterapia generica per la lombalgia.  La diagnosi di un neurologo, che ha fatto la risonanza magnetica, era di malattia degenerativa del disco.

Il neurologo ha menzionato nella sua nota l’articolazione sacroiliaca, ma non ha mai approfondito la cosa.  Non sapeva dove inviare la paziente, non sapeva cosa fare e penso che questo sia stato solo mancanza di conoscenza da parte di quella persona.  E se fossero stati un po’ più informati, avrebbero potuto dare un seguito alla cosa.  Il neurochirurgo ha diagnosticato una malattia degenerativa del disco.  Non ha raccomandato alcun intervento chirurgico, e il chiropratico non è stato di nessun aiuto.  Questo dimostra una visione fluoroscopica che sottolinea l’articolazione, mentre questo mostra il suo diario del dolore.  Ha iniziato con un livello di dolore di 8, e a 30 minuti, è scesa fino a zero o 2.  Nelle quattro-sei ore successive, è ritornato a livello 4.  Si sente un po’ meglio nel giorno 2, e dal giorno 3 è tornata fino a 8, con un sollievo da steroidi, da nullo a molto lieve.  Ma questo, a mio parere, è stato uno studio positivo.

Questo mostra il suo aspetto intra-operatorio con gli impianti iFuse che mostra il suo follow-up.  A quattro mesi, la sua segnalazione di dolore è da zero a 1 su 10, quindi questo è il follow-up nel breve.  Essenzialmente faccio usare ai miei pazienti le stampelle, per due mesi, quindi lei ha deambulato per due mesi in quel modo.  A questo punto, lei è felice, e io sono felice, e vedremo se il risultato sarà duraturo.  Il paziente successivo è un uomo di 39 anni, lavoratore autonomo, consulente finanziario, 15 anni di lombalgia a destra più che a sinistra.  Ha avuto tante valutazioni precedenti, e l’anno scorso, gli è stato diagnosticato un dolore mediato all’articolazione sacroiliaca in un centro del dolore.  Si è sottoposto a iniezioni ripetute di corticosteroidi senza alcun miglioramento a lungo termine, e si è anche sottoposto a una recente denervazione a radiofrequenza senza un miglioramento significativo.

Queste sono le sue lastre semplici.  Analizzandole, lì si nota una zona sospetta.  Questa mostra la sua risonanza magnetica con calcolo disco normale a tutti i livelli.  E proprio per rendere le cose interessanti, ha avuto un difetto di analisi unilaterale.  Ora, è stato sottoposto ad iniezioni più volte, ma non ho avuto alcuna vista fluoroscopica che lo dimostrasse, per cui ne ho richiesta un’altra perché volevo essere assolutamente sicuro che il difetto non fosse il responsabile.  Non ne ha tratto alcun beneficio.  Ha avuto un’attenuazione significativa per tutta la durata dell’anestetico locale con iniezioni multiple all’articolazione sacroiliaca, quindi la mia conclusione è stata che avesse in effetti un dolore derivante dall’articolazione sacroiliaca.  Vi consiglio di ottenere una TAC di tutti questi pazienti che state valutando o sui quali si progetta un intervento chirurgico.

Esiste una grande variabilità nella anatomia dell’articolazione tra i vari individui, e anche, in uno stesso individuo tra i lati destro e sinistro.  Non sono stato in grado di identificare tutte le caratteristiche che segnalano un’articolazione dolente osservandole, a parte il caso relativamente insolito in cui si vede un’ampia degenerazione da un lato, e non dall’altro.  Ha un’articolazione abbastanza piatta, e mi limiterò a mostrarvela - Studierò il contrasto.  Questa mostra il primo paziente, e questa è più in alto nell’articolazione, ma lei ha una variante anatomica per cui presenta questa area scavata nel sacro, che appare sia nelle viste trasversali sia in quelle sagittali.  E l’importanza di questo è che se si inserisce un impianto attraverso questo livello, e lo si pone in questa area qui in tutte le viste fluoroscopiche intra-operatorie, sembrerà trovarsi molto al di sotto del sacro, ma in realtà, non state catturando affatto alcun osso.  

Ed è bene saperlo quando si procede con l’intervento chirurgico.  Potete vedere che ha un risultato simile sul lato opposto, ed esistono tutti i tipi di varianti anatomiche come questo.  È inoltre possibile ottenere informazioni su quanto è spesso l’ileo, cosa che può essere utile.  Quindi questo mostra l’area laterale intra-operatoria del paziente di sesso maschile.  Aveva un’articolazione abbastanza corta e il sacro si stringe abbastanza inferiormente qui, così ho scelto di posizionare un impianto più piccolo per il terzo impianto.  Sono trascorsi poco più di tre mesi dall’intervento e la sua unica lamentela è il dolore sul lato controlaterale.  Non prova alcun dolore sul lato che abbiamo operato.  Attualmente egli richiede una fusione sul lato controlaterale, ma sta deambulando da solo un mese.  Gli ho detto che lo tratteremo in modo conservativo.  Vedremo come si sentirà tra sei mesi.  Se siete soddisfatti del sito trattato e l’altro sito fa ancora male, e non ha risposto al trattamento, allora ne discuteremo.

Ora, mi è stato chiesto di commentare come si fa ad evitare che i pazienti scompaiano nel mondo delle iniezioni perché alcune delle persone con dolore interventistico hanno molte idee su come trattare questa condizione senza farle- e ad essere onesti a volte hanno anche ragione.  Ma quando le cose non riescono più volte, non credo che abbia senso chiedere alle persone di continuare.  A volte le persone scompaiono nel gruppo in cui sono effettuate ripetute e ripetute e ripetute iniezioni di corticosteroidi.  C’è la proloterapia, le denervazioni a radiofrequenza, il neuroaumento, gli stimolatori del midollo spinale.  Ciò che si deve fare è tenere traccia di questi pazienti, è ordinare uno studio specifico.

E poi li farò seguire per un mese o giù di lì e in questo modo posso controllare i risultati e non solo inviarli alla clinica del dolore per una prova di terapia o trattamento conservativo, cosa che può andare avanti per molto tempo.  Sono in grado di farli tornare e discutere di come è andata l’iniezione, se hanno avuto un’attenuazione sostanziale con l’iniezione di steroidi, e poi continuare allo stesso modo, se questo continua a funzionare.  Altro modo per tenere traccia di questi pazienti è fare le iniezioni da sé.  Questo significa seguire un corso specifico, ma non è troppo difficile da imparare. Alcune articolazioni sono un po’ difficili da penetrare, ma la maggior parte non lo sono, e questa è un’altra opzione.  

Infine, se vi trovate a discutere con alcuni vostri colleghi del dolore sul dubbio se la chirurgia sia una considerazione legittima per questi pazienti, questo è un recente libro di testo a cura di Curtis Slipman, un fisiatra presso l’Università della Pennsylvania, caratterizzato da più di 120 capitoli di intensa e approfondita discussione su tutti gli aspetti del trattamento interventistico della colonna vertebrale.  E mi ha chiesto di scrivere il capitolo sulla chirurgia per la sindrome sacroiliaca, in modo che i colleghi del dolore abbiano questo libro sul proprio scaffale, e qualora ne aveste bisogno potete fare riferimento a tale capitolo per ulteriori informazioni.  Ancora grazie per la vostra attenzione.  Risponderò a tutte le vostre domande.”