La fusione dell’articolazione sacroiliaca, esperienza su un caso del dr. Holt

Dott. Timothy Holt

Durante un simposio satellite symposium nel corso del NASS 2012, il dott. Timothy Holt espone una presentazione sulla fusione dell’articolazione sacroiliaca e sulle sue esperienze personali.

 

Informativa - Il dott. Holt è consulente retribuito di SI-BONE Inc.

L’iFuse Implant System® è stato concepito per la fusione dell’articolazione sacroiliaca in condizioni quali dislocazioni dell’articolazione sacroiliaca e sacroileite degenerativa. Come con tutte le procedure chirurgiche e gli impianti permanenti, sono noti rischi e considerazioni con la chirurgia e l’uso dell’impianto iFuse.  Rivedere le Istruzioni per l’uso di iFuse per una completa discussione su controindicazioni, avvertenze, precauzioni e rischi.

“Mi chiamo Tim Holt.  Vengo da Montgomery, Alabama.  Ho iniziato a praticare fusioni dell’articolazione sacroiliaca durante il mio internato a Emery.  Ho avuto la fortuna di lavorare con un ottimo chirurgo traumatologo, Mike Miller.  Abbiamo fondamentalmente praticato fusioni a cielo aperto dell’articolazione sacroiliaca praticamente in qualsiasi modo si possa immaginare.  Le abbiamo fatte anteriormente.  Abbiamo iniziato originariamente a realizzare fusioni posteriori a cielo aperto con i vecchi grandi bulloni, dove si inserivano due bulloni attraverso la spina iliaca postero superiore, si applicavano i dadi su di essi e si bloccavano, inserendo l’innesto osseo. Poi, siamo passati da quello al modo che utilizzavo in realtà nella mia pratica, fino a quando non ho iniziato a fare cose più minimamente invasive, in cui utilizzavamo effettivamente una placca di ricostruzione pelvica.  Anche in questo caso, si aprono entrambi i lati, si pulisce l’articolazione, si guida una placca di ricostruzione pelvica attraverso la spina iliaca postero superiore, la si piega verso il basso e si applicano due viti.  Come potete immaginare, questa operazione è piuttosto macabra.  

Con il passare degli anni, ho cercato di smettere di praticarle, per quanto possibile e ho cercato il più possibile di convincere i pazienti che forse quello non era quello che a loro occorreva. Quindi in realtà, sono arrivato al punto in cui vorrei immobilizzare un paziente con un gesso per due settimane.  Vorrei dire loro che se riescono a indossare quel gesso per due settimane, e otteniamo l’attenuazione del dolore, allora sono possibili problemi all’articolazione sacroiliaca, e quindi è possibile fare qualcosa. Ora, naturalmente, abbiamo praticato sempre prima le iniezioni.  Informativa - Sono un consulente retribuito per SI-BONE.  Faccio alcune indagini cliniche per loro.  Gestisco casi, ma solo per breve tempo, e il modo in cui lo faccio è leggermente diverso da quello degli altri.  Faccio le iniezioni da me.  Ho avuto la fortuna di essere stato addestrato dal Dott. Rudolph.  Mi ha mostrato tutti i pro e i contro di questa fase iniziale.  Ha fatto un ottimo lavoro.  Non sto dicendo che sono un grande chirurgo, ma lui ha fatto un ottimo lavoro.  

Ma io pratico le mie iniezioni all’articolazione sacroiliaca.  Poiché sono uno dei pochi medici a Montgomery in Alabama che utilizza queste procedure, mi arrivano molti casi da aree esterne, fin dal Mississippi.  Ne è arrivato qualcuno dalla West Georgia, dalla parte meridionale del Tennessee e fino dal confine della Florida.  Molte di queste persone arrivano da me che hanno già subito iniezioni, ma poiché sto andando a comprarli, io dico solo loro in anticipo che devo praticare l’iniezione una sola volta.  Devo accertarmi che sia proprio questo il problema.  Quindi è un po’ come avere un pantalone e le bretelle, credo.  Ma io pratico le mie iniezioni.  Le faccio, di solito, in un solo giorno.  Ne programmo 10 o 15.  Quello che faccio è: vado, le pratichiamo in sedazione, colloco il mio ago, inietto.  Quello che farò è portarli fuori, e quindi, un po’ come il dottor Garfin diceva, darò loro circa 30 minuti, li farò svegliare dalla sedazione, e quindi userò i cinque test di provocazione.  

Vedrò se questo aiuta.  Se hanno avuto attenuazione del dolore poi, li mando a casa.  Dico loro di tenere un diario e di tornare dopo due settimane.  La cosa tipica che si vede con quelli che finiscono per fare la chirurgia, che nella mia pratica è probabilmente circa il 20 per cento, che è un valore leggermente superiore rispetto a quello del Dott. Garfin,  ma ancora mi arrivano casi da varie fonti esterne,  quello che di solito vedo è che la maggior parte dei pazienti torna affermando che l’attenuazione del dolore persiste.  In tal caso, se l’attenuazione del dolore davvero persiste, dico loro “Bene, allora non siete candidati giusti per questa procedura,  ma ciò che vi occorre sono solo iniezioni da praticare all’occorrenza”.  Quando non funzioneranno più, allora valuteremo altre alternative.  Ma se tornano e raccontano “Bene, sa dottore, i primi cinque giorni mi sono sentito proprio bene, poi mi sono alzato dal letto una mattina e quando ho messo il piede a terra ho pensato che stavo per cadere sul pavimento.  

Quelli sono i pazienti che credo realmente traggano beneficio da questa tecnica.  Dunque, ecco come ottengo la mia diagnosi.  Mi assicuro prima che essi comprendano cosa stiamo facendo.  Riesamino tutto con loro in modo chiaro.  La mia popolazione è più o meno la stessa del dott. Pledger. Il rapporto donne-uomini è probabilmente 2½ a 1.  Per quanto riguarda i miei casi, questo ne è uno - A proposito, ne ho già eseguiti non meno di 120 - con l’impianto SI-BONE.  Probabilmente ho fatto circa 250 fusioni globali, tra fusioni a cielo aperto e minimamente invasive.  C’è stato un periodo di tempo tra le due dove ho effettivamente eseguito la fissazione percutanea dell’articolazione con viti, dove entravo e applicavo un paio di viti.  Da allora ho rivisto otto o nove di quei casi, perché quello che ho trovato in queste persone è che ottengono presto una rapida attenuazione del dolore, che dura all’incirca da un anno a 18 mesi, fino anche a due anni.  

Ma sfortunatamente, poi si inizia a notare un allentamento attorno a quella vite.  E queste sono le persone che ritornano lamentando dolore.  Quindi quello che faccio è riprovare a praticare una nuova iniezione.  Se ottengono una nuova attenuazione del dolore, allora quello faccio è una revisione.  Abbiamo avuto molto successo in questi casi e anche voi avete fatto il vostro piccolo esperimento, credo.  Ma comunque, il primo caso è quello di una donna di 53 anni.  È segretaria in un college.  Lamentava lombalgia e dolore alle natiche.  È stata trattata da un neurochirurgo in una comunità vicina, e mi è poi stata inviata per la valutazione dell’articolazione sacroiliaca.  Da un punto di vista del trattamento, era già passata attraverso tutte le misure conservative - fisioterapia, farmaci antidolorifici.  Aveva avuto iniezioni per la gestione del dolore.  Ancora una volta, questa è una di quelle persone che era stata avvisata le avrei praticato l’iniezione.  La sua risonanza magnetica non ha mostrato nulla di significativo sulla colonna lombare.  Non aveva una reale stenosi significativa.  

Lei ha rivelato di aver subito una frattura da compressione precedente, che era stata trattata con la cifoplastica, ma era stata asintomatica per anni da quel momento.  Abbiamo fatto l’iniezione nell’articolazione sacroiliaca sinistra e le abbiamo attenuato il dolore.  Nel suo esame fisico, aveva test motori normali.  Qui manca una slide, ma il suo test di Cram era positivo.  Aveva un segno di Stork positivo, che è quello che si ottiene restando in piedi sul lato interessato.  Quando stanno per cadere, dicono oh, sto cadendo, e allora devono aggrapparsi al tavolo.  Aveva un Point sign o segno di Fortin positivo.  Aveva anche un test di scivolamento posteriore positivo su quel lato.  Aveva un test di compressione laterale positivo su quel lato.  Quindi è stata portata in sala operatoria.  Ho applicato solo tre impianti.  Siamo fortunati ad ottenerli in Alabama.  Ne preferirebbero due, ma penso che tre rappresenti il numero migliore.  Ha avuto il suo intervento chirurgico; le è stato eseguito; è stata ricoverata per la notte.  

Abbiamo inserito tre impianti.  Questa mostra l’immagine antero-posteriore.  Ecco un’altra vista.  Potete vedere i tre impianti impilati bene, contenuti all’interno della parete anteriore.  Nella vista laterale, gli impianti sembrano in buona posizione.  Dopo l’intervento, l’ho vista il giorno 23 marzo 2012.  Stava andando tutto bene, senza danni neurologici.  Stava andando abbastanza bene.  Era tornata alle sue attività regolari.  Dopo l’intervento, li tengo con il carico di peso da raggiungere per tre settimane.  A causa della mia pratica e del fatto che visitiamo numerosi pazienti provenienti da diverse aree circostanti, in genere, quello che dico loro è che li tratteniamo durante la notte, in modo che poi possano vedere la fisioterapia e farsi un’idea di cosa significhi il carico di peso da raggiungere.  Ma nelle zone rurali dell’Alabama, il metodo migliore è quello di dire loro di andare in bagno salendo le scale e di mettere il piede sulla scala, spingendo fino a 45 libbre, che è il carico di peso da raggiungere.  Non caricare peso ulteriore.  

Naturalmente di solito, a tre settimane, queste persone si presentano portando con sé il proprio deambulatore, e vogliono sapere cosa devono farci.  Questo mostra la radiografia post-operatoria.  Anche in questo caso, si tratta di una pellicola di qualità scadente.  Mi scuso per questo, ma è possibile comunque vedere i tre impianti.  Anche in questo caso, l’esito è stato davvero buono.  Potete vedere qui la cifoplastica precedente.  Secondo caso, donna di 57 anni, veterana disabile.  È venuta lamentando lombalgia.  Ha avuto dolore al gluteo destro per diversi anni.  Era stata precedentemente trattata da un neurochirurgo.  Mi è stata inviata per la valutazione della sua articolazione sacroiliaca.  Ancora una volta, era passata attraverso tutte le misure conservative, e ancora una volta, aveva subito l’iniezione per la gestione del dolore, e ancora una volta, le avevo praticato anche io l’iniezione solo per confermare la diagnosi.  La sua risonanza magnetica mostrava che aveva una leggera condizione degenerativa discale, ma assenza di lesioni compressive significative, senza stenosi significative.  

La sua iniezione dimostra che ha ottenuto una buona attenuazione del dolore con l’iniezione nell’articolazione sacroiliaca destra.  Ancora una volta, il segno Stork nel suo esame fisico era positivo, il segno di Fortin era positivo, e anche il Crams.  Aveva uno scivolamento posteriore positivo.  Penso che la cosa principale da comprendere è che il più importante dei cinque test di provocazione sia lo scivolamento posteriore.  Vi dovete accertare che sia positivo, credo, almeno nelle mie mani.  Penso che questo sia l’unica cosa di cui dovete accertarvi che sia positivo al vostro esame di provocazione.  Abbiamo fatto la sua fusione all’articolazione sacroiliaca il giorno 17 luglio 2012.  Ha avuto tre impianti; 25 cc di perdita di sangue.  A casa il primo giorno dopo l’intervento.  Parlo veloce, e mi scuso.  Abbiamo mantenuto il suo carico di peso da raggiungere un po’ più a lungo del solito, ma potete vedere qui che abbiamo applicato tre impianti, che hanno proprio un bell’aspetto.  Nel post-operatorio, l’ho rivista di nuovo in ufficio.  Sta andando bene, e ha ripreso le sue normali attività.  È una volontaria presso l’ospedale VA, ed è ritornata a farlo.  La pellicola post-operatoria mostra proprio gli impianti lì.  Questo è l’ingresso, e quindi questo è una buona lastra del lato.  Questo è tutto quello che ho.”