L’articolazione sacroiliaca - Un componente della lombalgia

Dott. Steven Garfin

Durante un evento SI-BONE nel corso dell’incontro NASS 2011, il dott. Steven Garfin presenta l’articolazione sacroiliaca come componente della lombalgia.

In questa presentazione, il dott. Garfin tratta i seguenti argomenti:

  • Le cause del dolore all’articolazione sacroiliaca
  • Una paziente donna, cavallerizza, con danni all’articolazione sacroiliaca a seguito di una caduta

Informativa - Il dott. Garfin è un consulente retribuito con quote di partecipazione in SI-BONE Inc.

Tutti i dati paziente presentati provenivano da pazienti trattati per dislocazioni dell’articolazione sacroiliaca o sacroileite degenerativa.

L’iFuse Implant System® è stato concepito per la fusione dell’articolazione sacroiliaca in condizioni quali dislocazioni dell’articolazione sacroiliaca e sacroileite degenerativa. Come con tutte le procedure chirurgiche e gli impianti permanenti, sono noti rischi e considerazioni con la chirurgia e l’uso dell’impianto iFuse.  Rivedere le Istruzioni per l’uso di iFuse per una completa discussione su controindicazioni, avvertenze, precauzioni e rischi.

“Salve a tutti, sono Steve Garfin.  Vengo da San Diego.  Mentre Jeff si organizza, vi dirò come sono stato coinvolto in tutto questo.  So dove si trova l’articolazione sacroiliaca, ma questo non ha nulla a che fare con cose mediche.  Hanno organizzato un vertice, e c’erano, a mio parere, persone di grande prestigio, tra cui Mark Reiley che è una delle persone più brillanti che abbia mai incontrato un e clinico molto intelligente se così si può dire.  Ma anche David Polly, Mark Swiontkowski, John Sembrano.  C’erano persone molto forti, John Glazer, che ha parlato dell’articolazione sacroiliaca come se fosse una cosa reale, come potesse davvero creare sintomi, e come potessero esserci alcune considerazioni di trattamento che per oltre 25 anni non ho mai fatto.  Così Mike Moore, che è qui, gli direi che ha perfettamente ragione.  Non le hai mai fatte almeno dal 1992, da quando sei stato coinvolto.  

Quindi voglio solo mostrarvi in modo veloce un’istantanea di ciò che ho imparato e quello che ho già imparato e compreso sull’articolazione sacroiliaca e cosa c’è là fuori.  Sono un consulente SI Bone ed essendo pessimista, la cosa più ovvia era per Mark e Jeff nominare me in PI per il loro studio nazionale.  In ogni caso, panoramica, chi ha dolore all’articolazione sacroiliaca?  È una sfida diagnostica, di cui Dave Polly parlerà più avanti, ma l’articolazione sacroiliaca, naturalmente, è a livello dell’anca e della colonna lombare e può creare sintomi in entrambe le ubicazioni che sono confuse e confondenti.  E allora cosa fare?  Ed esiste un algoritmo diagnostico o una migliore direzione?  E penso che il dott. Ferguson ci parlerà di questo.

Così l’articolazione sacroiliaca è un sacro che è incuneato tra gli ilei.  Si tratta di una grande superficie.  La porzione inferiore anteriore è l’articolazione.  Quindi, se praticate le iniezioni dovete penetrare nel posto giusto, che non è sempre così chiaro per chi sta praticando l’iniezione, in particolare se non è un chirurgo. È presente una capsula minima, ma ci sono legamenti davvero molto forti, che potrebbero rompersi.  Potrebbero essere artritiche, proprio come qualsiasi altra articolazione nel corpo, anche se il movimento è minimo.  È innervata.  Se si esamina la letteratura, non è chiaro da dove l’innervazione provenga, da qualche parte nella colonna lombare da L2 a S2.  Potrebbero essere rami ventrali.  Potrebbero essere rami dorsali, colonna anteriore, colonna posteriore dell’articolazione.  

È un po’ difficile per me, e forse alcuni dei relatori se ne occuperanno, sull’ablazione a RF, quando i nervi arrivano al posteriore partendo da più sedi.  È abbastanza poco chiaro come si possa semplicemente uccidere un nervo e sbarazzarsi di un dolore in un’articolazione come questa, ma certamente si può avvertire dolore.  Si verificano modifiche con l’età, proprio come per qualsiasi altra articolazione.  Inizia liscia e quindi diventa molto irregolare.  Il movimento può cambiare, ma non cambia necessariamente e riproducibilmente nei soggetti sintomatici, ma i cambiamenti possono essere interpretati come artritici e causa di dolore, come altre articolazioni con sfera e cavità articolare.

C’è movimento.  Non è aumentato come ho già detto nei soggetti sintomatici.  Non è diminuito.  Non c’è alcuna direzione in cui va.  Il movimento totale è di meno di quattro gradi.  Non è molto, quindi è quasi impossibile misurarlo su radiografie semplici.  Così il problema per forse per molti di voi, forse no, ma per persone come me era solo la consapevolezza, l’identificazione e la localizzazione della fonte del dolore, di cui sentirete parlare di più oggi.  E come David Polly dice, il dolore può provenire da lì e da altri luoghi, quali la schiena e l’anca, e quindi qual è il trattamento?  

Le cause dell’articolazione sacroiliaca, molte delle quali non si conoscono, ma supponiamo come la parte bassa della schiena, sono degenerative.  Tutti possono venire con un’anamnesi di una caduta sul sedere, o di essersi seduti sul duro, o di una cavalcata, ma non c’è alcuna consistenza con questo.  Ho iniziato, e vi mostrerò un esempio di questo, con spondiloartropatie sieronegative.  È molto semplice.  Si tratta di una diagnosi chiara.  Esistono molti farmaci.  Se questi non riescono c’è qualcosa da fare, quindi alzo la mano e chiamo Mark Reiley chiedendogli per piacere di venire giù e di aiutarmi.  E le infezioni, che sono anche abbastanza evidenti.

Quello che vi farò vedere sono solo alcuni esempi, e non c’è bisogno di leggerli tutti, ma la letteratura è abbastanza piena di discussioni e di articoli sull’articolazione sacroiliaca, sia in una natura degenerativa sia in una natura non chiaramente diagnosticata, a partire del 1987, se non prima, fino a date molto recenti.  C’è molta letteratura sul dolore a livello di articolazione sacroiliaca dopo fusione lombosacrale.  Può essere dovuto a lunghe fusioni in cui il movimento viene raccolto dall’articolazione sacroiliaca o le sollecitazioni o i carichi.  Potrebbe essere che quando abbiamo preso molto innesto osseo e abbiamo eseguito l’harvesting dell’intera cresta, abbiamo violato l’articolazione sacroiliaca.  O forse che viti o barre hanno attraversato l’articolazione.  C’è una letteratura abbastanza consistente su questo, non so, il 20, 34, 35 percento di fusioni lunghe che vanno al sacro potrebbero sviluppare dolore all’articolazione sacroiliaca.

Non riuscite a leggere.  So che non è possibile leggerlo.  Non è per questo che ve lo sto mostrando.  C’è anche molta letteratura sull’articolazione sacroiliaca come causa di dolore, e diagnostica, e forse trattandola con iniezioni all’articolazione sacroiliaca che sono tutte controllate radiologicamente.  E così l’articolazione sacroiliaca è uno dei componenti della lombalgia.  L’esame, almeno per come mi è stato insegnato, non comprendeva un esame completo dell’articolazione sacroiliaca.  Occorrono meno di cinque minuti.  Ora lo includo quando insegno agli specializzandi.  E ora anche per gli specializzandi di primo anno.  Non è ancora facile separarlo dalla colonna vertebrale.  È abbastanza facile separarlo dall’anca, penso.  I test di provocazione del dolore per l’articolazione sacroiliaca non sono utilizzati regolarmente da molti di noi chirurghi.  Ho poi imparato che chi gestisce il dolore con anestesia presta molta attenzione all’articolazione sacroiliaca.  

La cosa strana per me è se ne iniettano così tanta, e questa allevia il dolore, e il dolore ritorna, perché non pensano alla chirurgia.  E potrebbe essere perché l’intervento che abbiamo effettuato, che era a cielo aperto e di successo al massimo solo nel 70 per cento dei casi con elevata percentuale di pseudoartrosi, non era così valido per la maggior parte di noi prima di questo incontro che Dave Polly e i suoi amici hanno organizzato.  Io non avrei fatto assolutamente nulla anche se mi avessero mandato un paziente con un’iniezione nell’articolazione sacroiliaca.  E non avrei mandato alcun paziente a praticare un’iniezione all’articolazione sacroiliaca, ma lo faccio ora. Ed è molto raro, credo, che i nostri chirurghi della colonna vertebrale, in generale, si avvicinino all’articolazione sacroiliaca, come ha detto Jeff.  Non si sa, e probabilmente proviene solo dalla schiena in ogni caso.

Quindi questo è quell’esempio del mio primo caso, una paziente che, dopo anni di trattamento per spondiloartropatia sieronegativa, letteralmente è venuta su una sedia a rotelle.  Ho parlato con lei di chirurgia a cielo aperto, e ho parlato con lei di Si-Bone, e lei ha aspettato sei mesi, credo, non è vero Mark, che abbiamo cercato di prendere tempo per avere l’autorizzazione?  Ed l’autorizzazione dalla FDA è arrivata.  Aveva dolore bilaterale, e la parte peggiore radiograficamente e clinicamente era quella sinistra.  Questo è un esempio rappresentativo delle articolazioni erose, a destra e a sinistra.  Abbiamo messo questi bulloni, Mark e uno dei nostri chirurghi traumatologici.  Due settimane dopo non avvertiva più dolore.  Il controllo era previsto dopo sei mesi per il suo lato destro, proprio perché Mark ha parlato di tempo ragionevole.  Lei ha annullato l’appuntamento.  Continuo a vederla.  Ora sono due anni e mezzo che non ha più problemi.  Non c’è assolutamente alcun dolore alle gambe sinistra o destra, non usa bastoni, non usa tutori, non usa deambulatori, e non usa più alcuno dei farmaci che prendeva per quel dolore articolare.

Un altro esempio, forse, dall’altro estremo è un medico che andava a cavallo, e che ricordava chiaramente una caduta.  Venne da me per una fusione dell’articolazione sacroiliaca, niente di troppo grave.  Forse l’articolazione a sinistra era leggermente più ampia osservando quella radiografia.  Abbiamo fatto il lato sinistro.  Si sentiva così bene, che è tornata tre mesi dopo per agire sul lato destro.  Si tratta di un medico che ha voluto questo trattamento, e non significa che i medici non siano folli, ma lei è migliorata.  È tornata al lavoro e ha ridotto in modo significativo i farmaci e i suoi ausili ambulatoriali.

Quindi penso che le principali con siderazioni da fare da parte mia riguardano cosa si ottiene alla fine della giornata, e cioè che l’articolazione sacroiliaca deve sempre essere parte di una valutazione complessiva nei pazienti con lombalgia, quindi ringrazio David per avermelo insegnato e anche Mark Reiley.  È necessario valutare più sedi di origine del dolore.  Questa è una di quelle.  Non è un esame complicato.  E comprendere la colonna lombare, il tratto lombare della colonna vertebrale, l’articolazione sacroiliaca e l’anca.  E un trattamento di successo dipende dalla valutazione approfondita e dalla riflessione.  Se ci riflettete, ci potete arrivare.  Se non rifletterete su questo, non ci potrete mai arrivare.  E il trattamento potrebbe offrire nuove opzioni per la riuscita di una fusione spinale fallita, la cura non chirurgica se scegliete di farlo, che è quello che presumo sia il motivo per cui siete tutti qui per imparare di più.”