L’articolazione sacroiliaca - Presentazione del paziente e ottenimento di una diagnosi

Ralph Rashbaum, MD

Il dott. Ralph F. Rashbaum condivide la sua esperienza con la diagnosi e il trattamento dell’articolazione sacroiliaca.

Informativa - Il dott. Rashbaum è un consulente retribuito con quote di partecipazione in SI-BONE Inc.

Tutti i dati paziente presentati provenivano da pazienti trattati per dislocazioni dell’articolazione sacroiliaca o sacroileite degenerativa.

L’iFuse Implant System® è stato concepito per la fusione dell’articolazione sacroiliaca in condizioni quali dislocazioni dell’articolazione sacroiliaca e sacroileite degenerativa. Come con tutte le procedure chirurgiche e gli impianti permanenti, sono noti rischi e considerazioni con la chirurgia e l’uso dell’impianto iFuse.  Rivedere le Istruzioni per l’uso di iFuse per una completa discussione su controindicazioni, avvertenze, precauzioni e rischi.

“Mi chiamo Ralph Rashbaum. Sono uno dei co-fondatori del Texas Back Institute. La mia presentazione tratta dell’articolazione sacroiliaca. Ho un’esperienza di 38 anni come chirurgo della colonna vertebrale e di 36 anni come medico del dolore. Nel tempo ho capito che non tutti coloro che tentavo di curare ottenevano risultati soddisfacenti, per cui ho avvertito la necessità di offrire loro qualcosa di diverso. Spero di riuscire a parlarvi delle cause di tutto questo, di chi ha dolore all’articolazione sacroiliaca, delle sfide diagnostiche, delle opzioni di trattamento chirurgiche e non. Desidero che comprendiate che le opzioni di trattamento non chirurgiche hanno a che fare con un problema meccanico per cui prevedibilmente non funzioneranno. 

Ora l’insuccesso va considerato da parte del paziente. Se il paziente è soddisfatto della risposta al dolore ed è disposto a uscire dal mio ambulatorio portando a casa una gestione medica modesta allora io lo considero un successo. Queste sono le cause che noi vediamo costantemente. Quelle traumatiche sono sulla sinistra mentre quelle non traumatiche sono sulla destra; quelle di sinistra si spiegano da sole, e vi dirò che il parto è da considerarsi un evento traumatico. Le donne pluripare subiscono ogni volta un trauma sostenibile. La cosa importante per me in qualità di gestore di un fallimento chirurgico spinale è la dislocazione del segmento adiacente, sia in caso di fusioni lunghe sia in caso di fusioni brevi. Ovviamente, più lunga è, peggiore sarà il trasferimento della pressione, mentre quelle più brevi aumenteranno la sensibilità articolare. 

Cause iatrogene, quando preleviamo osso e passiamo attraverso l’articolazione, cause infiammatorie tra cui le spondiloartropatie sieropositive o sieronegative. Instabilità e infezione; il mio problema qui è che non sono assolutamente certo del motivo per cui queste persone hanno dolore alle articolazioni. Qualcuno avverte palesemente uno scatto mentre cammina, e questo è un segno di vera e propria crescita di instabilità. Quelle sono di solito indotte da trauma e io devo ancora vedere un qualche paziente che tratto in queste condizioni. 

Ho ottenuto due borse di studio, una con Harry Ballman e l’altra con Rothman e Simeon [00:02:00].  Per entrambi sono stato il loro primo borsista e vi dirò senza tema di smentita che non mi hanno mai insegnato ad esaminare l’articolazione sacroiliaca. Così per necessità ho dovuto imparare come esaminare l’articolazione e mi sono dovuto rendere conto del problema. Come specialista del dolore sono stato incaricato di trovare la sede di origine del dolore. Come chirurgo della colonna vertebrale sono stato incaricato di trovare la sede di origine del dolore. Ho intenzione di sottolineare a voi che i pazienti che vengono a visita da me hanno ciò che noi definiamo “pulci e zecche”. Un cane ha entrambi i problemi.

Se siamo accecati da scoprire in fase pre-operatoria “zecche e pulci”, allora faremo l’intervento chirurgico sbagliato nel sito sbagliato e poi, se non impariamo dal nostro errore, lo ripeteremo sempre durante l’intervento sulla colonna vertebrale praticamente ogni volta. E fino a quando l’attenzione non verrà richiamata dall’articolazione sacroiliaca come potenziale sede di origine che potrebbe essere stata sempre lì e che certamente è comparsa in seguito a una fusione solida, il paziente continuerà a soffrire. Vi presenterò che tutte le diagnosi di lombalgia assiale sono state confermate o confutate con la terapia iniettiva. Dobbiamo dare la priorità al trattamento, questo ho imparato. 

Se il paziente ha “pulci e zecche”, se ha una spondilolistesi 4-5 o 5-1 e hanno una dislocazione dell’articolazione sacroiliaca, se non fate l’articolazione sacroiliaca prima della diffusione o non la fate allo stesso tempo quel paziente molto probabilmente sarà un insuccesso. L’esame è un esame molto semplice per il quale occorrono all’incirca 90 secondi. 90 secondi, occorre più tempo per ascoltare il paziente. Vi diranno cosa non va e spero di mostrarvelo. Dopo aver fatto questo esame a questi pazienti, una delle domande che pongo è “Le è mai stato fatto prima?” E la risposta è clamorosamente “No”. Ok, il più delle volte l’esame non è completo. Tutti sanno cos’è un test di Faber. Questo viene fatto ma uniformemente non bene. 

Andando verso la parte inferiore della diapositiva, queste sono le regole di Ralph della lombalgia assiale, le cinque cause: faccettogena, discogena, miogena, sacrogena e psicogena. Ognuna di queste diagnosi può essere confermata o confutata tramite un’iniezione: iniezioni in faccette per sindrome da faccetta, iniezioni nel punto di innesco per problemi muscoloscheletrici, discografia - discografia funzionale ambulatoriale o discogrammi con xylocaina, iniezioni dell’articolazione sacroiliaca e studi sul dolore. L’iniezione all’articolazione sacroiliaca è guidata sotto fluoroscopia ed è la regola aurea per la conferma. Aumentando la consapevolezza che il paziente potrebbe avere questa malattia, confermando o confutando in base alla risposta. Cerco, guardate le parole cerchiate, “Oh mio Dio, che significa?”

Il paziente si alza in piedi dopo l’iniezione e inizia a camminare cercando di ricreare il processo di dolore. “Oh mio Dio, io non ho quel dolore. Quel dolore che ho avuto per due anni a 17 anni, quel dolore che avevo prima del mio intervento, io non l’ho più”. Tra il 50 e il 75% delle risposte, il paziente potrebbe infatti avere una causa extra-articolare. Perché il vero problema importante qui è che le sindesmosi, la cosa che tiene insieme le articolazioni, sia nella parte anteriore sia in quella posteriore, sono molto, molto intrise di fibre del dolore, senza fibre suscettibili. E se si pratica un’iniezione veramente intra-articolare e non si raggiungono quelle fibre il paziente potrebbe non rispondere. Prima dell’iniezione, scoprite cosa esagera il dolore, cosa provoca il dolore; i risultati di una fusione non vengono giudicati sulla loro risposta. 

Il paziente si presenta con peggioramenti associati alla postura del corpo, specifici per quel sito, se un paziente cammina con un’andatura in circonduzione, cerca di non caricare quel lato o ha quello che io chiamo il segno della cicogna sostenendo il peso sul lato meno doloroso, in equilibrio su una gamba sola. Poiché i muscoli che bilanciano il bacino tirano verso il basso, aumenta la forza di taglio tra il sacro e l’ileo. Questo credo sia un processo di sensibilità alla forza di taglio. Credo e spero di potervi convincere che il motivo per cui l’osso SI funziona è perché questo ci consente assolutamente il carico a su quei dispositivi attraverso quella articolazione.

Voglio farvi conoscere come si siedono, il segno del dito di Fortin, come si alzano da una sedia, come camminano, come si alzano in piedi e tutte le manovre che vi renderanno più consapevoli della necessità fondamentale di fare quell’iniezione per stabilire quale sia la diagnosi. Questo è un uomo, che dieci anni e mezzo fa è caduto sul suo fianco sinistro su una portaerei nella Marina degli Stati Uniti. Per 10 anni è stato visitato per quel dolore. Qui è seduto lì, in attesa di parlare con me. Qui è quando si alza. I miei pazienti si alzano proprio come lui. Il paziente con un dito indica un punto (test di Fortin). 

Vi dico che questo è abbastanza diverso dal paziente con mal di schiena assiale di natura spondilogenica. Il segno della nocca è sulla linea mediana sul dorso, il segno del dito di Fortin è molto specifico per il solco sacroiliaco, e di solito è al di sotto del livello L5. Questo è il loro Pain Drawing e vi dico che quello in alto a sinistra è il segno della nocca che è faccettogeno. Questo è quello che confonde le persone, come si fa ad avere un dolore articolare, un dolore inguinale proveniente dall’articolazione sacroiliaca? Bene il nervo L5 la avvolge, ma l’articolazione è nel bacino. Quindi, se si guarda a un nucleo polposo erniato con dolore al fondoschiena, che ci riporta ad un dermatoma specifico con debolezza muscolare e guardate la stessa dispersione dei punti sulla destra, che è l’articolazione SI, è presente un accumulo, quello rappresenta il punto di Fortin. Lo vedrete sempre. 

Cosa causa il dolore? È pura speculazione. Come possono far male due-quattro gradi di nutazione, il movimento per l’articolazione SI è la rotazione. E faccio vedere ai miei pazienti ecco quanto si muove, visto? Ecco quanto si muove, come fa a far davvero male? Credo che sia la sua immensa pressione di taglio, soprattutto in questi pazienti che sono davvero molto, molto grossi. Questa articolazione è sempre sottoposta a forze di taglio e qualche volta si tratta di taglio e tensione, a volte è possibile un’assenza di carico, per le forze di taglio grazie a questi dispositivi che vengono incorporati nell’ileo e nel sacro. 

Tratterò rapidamente le opzioni di trattamento. La maggiore considerazione su queste opzioni di trattamento è il fatto che stiamo facendo qualcosa che non è chirurgica per problemi meccanici. In ultima analisi i pazienti definiranno la necessità per me di andare verso un processo meno conservativo da un processo conservativo come fisioterapia chiropratica, rizotomia, rizolisi, uso le radiofrequenze, gestiamo solo il dolore del paziente, fibroso dorsale non ventrale. Inoltre in qualsiasi momento un nervo importante attraversa un’articolazione, quell’articolazione viene innervata. Quindi abbiamo ovviamente la parte anteriore della colonna vertebrale che non viene mai desensibilizzata e forse è per questo che continua a far male.
Che è il candidato? I candidati sono coloro alla ricerca di un approccio minimamente traumatico. Questa è una incisione di due pollici e tutto viene fatto attraverso quella incisione con un approccio muscolare sdoppiato. Siamo stati in grado di identificare la sede del dolore nell’articolazione sacroiliaca. Non necessariamente l’unica, ma la sede di origine del dolore peggiore. La ragione per cui sono venuti da voi. Quanti pazienti si presentano nella vostra clinica con dolore globale, al collo, alla spalla, a livello della parte superiore della schiena. Ho intenzione di trattare solo un sito specifico, sto solo andando a provare e a garantire, se volete, che ho praticato l’iniezione in quel punto e il dolore è stato risolto. E penso che sia un concetto importante perché torneranno e vi diranno ora ho mal di schiena sulla linea mediana. La mente può concentrarsi su un evento alla volta. 

Se hanno dolore che origina da un problema prevalente, questo è quello su cui si concentrano. Togliete quel problema e avranno un altro problema. Ho iniziato a fare questo quando i pazienti mi chiedevano maggiore sollievo. Le chiamo caratteristiche della domanda fisica di una popolazione giovane. Ricordate quando facevamo le valutazioni per le assunzioni, dovevamo valutare il tipo di lavoro, le caratteristiche fisiche richieste, per capire a cosa potessero essere riassegnati. Queste persone sceglieranno da sé la necessità di fare questo tipo di trattamento. A questo punto ho 37 pazienti di età compresa tra 27 e 77. Le scansioni di densità ossea sono molto, molto importanti per me. Non voglio correre rischi, opererò su pazienti osteopenici. Li terrò per nove mesi in terapia con Forteo e poi li opererò. 

Ho provato, abbiamo provato tutto e questi pazienti quindi chiedono cosa succede dopo. I miei risultati a questo punto ho 37, cinque di loro a un anno e questa è una rappresentazione aneddotica di questo paziente. Potete vedere il dolore sul punto di Fortin e questa è la sua rappresentazione. In conclusione, più sedi di origine del dolore possono coesistere e se ne risolviamo una prima dell’intervento la prima volta o la seconda volta e ignoriamo quello che davvero c’è sotto, quel dolore rifiorirà. L’articolazione SI deve essere parte del lavoro per includere un sospetto, un’iniezione, una conferma in virtù della loro capacità di rispondere e quindi un trattamento appropriato che può o non può essere chirurgico all’inizio. 

Questo approccio può aiutare a migliorare i risultati della lombalgia attraverso l’identificazione della loro sede di origine del dolore corretta ed evitando la misura del trattamento sbagliato, la famigerata sindrome da fallimento chirurgico spinale. Grazie della vostra attenzione.”