Capitolo 6

Diagnosi della disfunzione dell’articolazione SI: Dimostrazione di un’iniezione nell’articolazione sacroiliaca

Lo standard attuale prevede un’iniezione nell’articolazione sacroiliaca sotto guida fluoroscopica, utilizzando un mezzo di contrasto per confermare il posizionamento dell’ago, iniettando non oltre 2 cc di soluzione in caso di iniezione diagnostica e/o terapeutica.

La riduzione percentuale del dolore ricercata dopo l’esecuzione di un’iniezione diagnostica per dolore all’articolazione sacroiliaca in fluoroscopia è maggiore o uguale a una riduzione del dolore del 75% rispetto ai punteggi del dolore analogico visivo pre-procedura e post-procedura entro 15-30 minuti. 

Le manovre di provocazione o semplici attività funzionali quali il sedersi, lo stare in piedi e il camminare sono le misure tipiche utilizzate per accertare la riduzione del dolore. Inoltre i pazienti portano a casa un diario del dolore, dove registrano i punteggi dell’intensità del proprio dolore ogni due ore fino a 24 ore.

Dopo l’esecuzione di un’iniezione terapeutica nell’articolazione sacroiliaca, un programma di rafforzamento e stabilizzazione pelvica rappresenta in genere il passo successivo nel piano di trattamento.  Questo programma dura in genere da sei a otto settimane.

Quando i pazienti non rispondono alla iniezioni terapeutiche nell’articolazione sacroiliaca in combinazione con il trattamento di riabilitazione fisica, allora il passo successivo nel piano di trattamento prevedrebbe di considerare una fusione dell’articolazione sacroiliaca minimamente invasiva.


Il sistema di impianto iFuse è stato concepito per la fusione dell’articolazione SI in condizioni come dislocazione dell’articolazione sacroiliaca e sacroileite degenerativa.

Il dott. Patel è consulente retribuito di SI-BONE Inc.

“Il dott. Amish Patel discuterà e dimostrerà la tecnica raccomandata per l’iniezione nell’articolazione sacroiliaca.

Tipicamente lo standard attuale di riferimento prevede l’esecuzione di un’iniezione nell’articolazione sacroiliaca sotto guida fluoroscopica, utilizzando un mezzo di contrasto per confermare il posizionamento dell’ago, iniettando non oltre 2 cc di soluzione in caso di iniezione diagnostica e/o terapeutica.

La riduzione percentuale del dolore che cerchiamo dopo l’esecuzione di un’iniezione diagnostica per dolore all’articolazione sacroiliaca in fluoroscopia è maggiore o uguale a una riduzione del dolore del 75% rispetto ai punteggi del dolore analogico visivo pre-procedura e post-procedura entro 15-30 minuti.  

Utilizziamo le manovre di provocazione o semplici attività funzionali quali il sedersi, lo stare in piedi e il camminare come misure tipiche della riduzione del dolore.

Inoltre i pazienti porteranno a casa un diario del dolore, dove registreranno i punteggi dell’intensità del proprio dolore ogni due ore fino a 24 ore.

Durante la procedura dell’iniezione intra-articolare nell’articolazione sacroiliaca, viene utilizzato un braccio a C per identificare la parte inferiore dell’articolazione sacroiliaca con il paziente in posizione prona. 

Alcuni medici posizionano un cuscino al di sotto dell’addome a livello delle creste iliache.  

 “E così, quando eseguiamo l’iniezione nell’articolazione sacroiliaca, tipicamente vogliamo iniziare ottenendo un’immagine laterale reale, che assomigli a questa. Qui è dove le articolazioni sacroiliache anteriori e posteriori sono sovrapposte, bene, che è quello che vediamo in questa particolare fotografia. Allora quello che ho intenzione di fare è di ruotarle verso di me, e quello che si nota qui è che l’articolazione sacroiliaca sta iniziando a separarsi. E questo è quello che stiamo vedendo in questo momento, nel punto in cui praticamente vediamo la nostra articolazione posteriore, che si trova proprio qui, e la nostra articolazione anteriore, che si trova proprio qui, che si separano completamente. Bene. E quello che pensiamo è che l’articolazione posteriore, che è quella mediale, si trova proprio qui: questa è la nostra apertura. Quindi, questo è fondamentalmente il posto dove stiamo andando a lasciare il nostro segno e ad anestetizzare la pelle.” 

L’area sterilizzata viene anestetizzata con lidocaina 1%.

 “A questo punto non vogliamo immettere alcun anestetico locale nel muscolo, perché non vogliamo creare alcun tipo di falsa positività di anestesia del muscolo. Noi vogliamo eseguire solo un’anestesia superficiale.”

Un ago spinale con stiletto di 22 gauge da 3,5” sarà poi utilizzato per avanzare verso l’obiettivo utilizzando una guida fluoroscopica intermittente.  

 “Ora il passo successivo è andare a inserire l’ago sull’area anestetizzata, e si dovrebbe visualizzare l’articolazione sacroiliaca sovrastante. Quindi prepariamoci a osservare quell’aspetto. Così l’ago tipicamente deve iniziare a livello dell’aspetto mediale della rima articolare, che è ciò che vediamo in questa immagine.”

 “E ci infiliamo attraverso la pelle, con l’ago ancora lungo la parte dell’ago della rima articolare, che è perfetta.”

Il dott. Patel fa avanzare l’ago spinale con stiletto di 22 gauge da 3,5” e la punta incontra una “superficie di scorrimento articolare” dopo aver forato la capsula articolare. È possibile percepire un “pop” distinto quando l’articolazione viene penetrata.

 “Quindi, a questo punto, quando guardiamo l’ago qui, io sto solo penetrando la capsula, e non voglio attraversarla tutta. Quindi, quello che è successo è che ho inserito l’ago per colpire l’osso, poi ho camminato nell’articolazione, e ora quello che vogliamo fare è iniettare un po’ di mezzo di contrasto.” 

Una volta che l’ago è posizionato correttamente all’interno della porzione inferiore dell’articolazione, viene iniettato 0,25 ml di un mezzo di contrasto di scelta.

 “Così ora possiamo iniziare a vedere il mezzo di contrasto che risale qui all’interno dell’articolazione. E si può vedere che risale nella capsula fino a quel punto. Quello che voglio fare ora è vedere se posso ottenere un po’ più di profondità…proprio lì.”

 “Quindi, in questa particolare foto, è possibile vedere tutto il mezzo di contrasto che fondamentalmente riempie la parte posteriore dell’articolazione, che è proprio qui. Bene. E questa è la parte anteriore dell’articolazione.”

 “E nella vista laterale qui è possibile effettivamente vedere il mezzo di contrasto che risale nello spazio articolare proprio qui. Bene. A questo punto non voglio iniettare più mezzo di contrasto; voglio andare oltre e fondamentalmente inserire l’anestetico locale nell’articolazione. E abbiamo intenzione di iniettare circa 1,7 cc di anestetico”.

Per iniezioni diagnostiche come questa, è possibile iniettare fino a 2 ml di anestetico locale. Per le iniezioni terapeutiche, andrebbero utilizzati 0,75 ml di steroidi di propria scelta e 1,25 ml di Marcaina 0,5%. 

 “E così abbiamo finito, bene. Ago in tre punti: uno, due, tre. Tutto finito, bene.”

 “Volevo solo far notare alcune differenze peculiari tra l’iniezione diagnostica appena vista e questo paziente.  Quello che avete notato sul primo paziente è stato che il mezzo di contrasto impegnava solo la parte posteriore dell’articolazione sacroiliaca mentre in questa particolare iniezione diagnostica che abbiamo effettuato proprio adesso lo si vede attraversare la parte posteriore e anteriore dell’articolazione sacroiliaca.  

Ecco quindi una foto dell’ago reale nel terzo distale dell’articolazione sacroiliaca nell’aspetto posteriore dell’articolazione, come dicevamo prima, che si trova normalmente lungo l’aspetto mediale; mentre questa linea qui, questo spazio articolare, è l’aspetto ventrale.  

Andando alla foto successiva, qui è possibile vedere come gli stravasi del mezzo di contrasto in realtà risalgano entrambi lungo il contorno posteriore e il contorno anteriore dell’articolazione sacroiliaca in quel punto.  

Spostandoci all’immagine successiva, questa è la nostra vista laterale, OK.  È possibile effettivamente vedere il farmaco che fondamentalmente stravasa posteriormente e anteriormente all’articolazione sacroiliaca.  E si può anche notare in questa visualizzazione che non si nota alcuna perdita del farmaco fuori dall’articolazione.  Il che mi dice che quando inietto questo anestetico locale non corro il rischio di sviluppare una diagnosi falsa positiva, correndo il rischio di anestetizzare la radice del nervo L-5, la radice del nervo S-1 o il plesso lombosacrale.

E questo è solo nella nostra vista obliqua dove ancora una volta è possibile vedere il farmaco che percorre esattamente la parte anteriore e posteriore dell’articolazione sacroiliaca ed è possibile vederlo rimanere entro i confini della capsula, senza nessuna fuoriuscita.”  

 “È molto importante comprendere che, quando si esegue una iniezione diagnostica nell’articolazione sacroiliaca, non sempre si sta andando a ottenere il contrasto che scorre attraverso gli spazi posteriore e anteriore dell’articolazione sacroiliaca.  Ma è molto importante che si veda almeno il farmaco o il mezzo di contrasto che scorre nello spazio posteriore dell’articolazione sacroiliaca.

Un’iniezione terapeutica nell’articolazione sacroiliaca può sicuramente produrre un risultato a lungo termine nella riduzione del dolore.  In genere quello che ci aspettiamo dopo la prima iniezione terapeutica nell’articolazione sacroiliaca è una riduzione del dolore del 40-50% in un periodo di due settimane. 

Come segnalato nella documentazione di Zelle, l’iniezione di corticosteroidi ha dimostrato di migliorare il dolore per diversi mesi.

Tuttavia, l’effetto anti-infiammatorio non è permanente, e le iniezioni non offrono la possibilità di stabilizzare un’articolazione incompetente.

Dopo l’esecuzione di un’iniezione terapeutica nell’articolazione sacroiliaca, un programma di rafforzamento e stabilizzazione pelvica rappresenta in genere il passo successivo nel piano di trattamento.  Questo programma dura in genere da sei a otto settimane.

Quando i pazienti non rispondono alla iniezioni terapeutiche nell’articolazione sacroiliaca in combinazione con il trattamento di riabilitazione fisica, allora il passo successivo nel piano di trattamento prevedrebbe di considerare una fusione dell’articolazione sacroiliaca minimamente invasiva.”